Les organismes complémentaires comme les assurés vont bénéficier de retombées positives de la mise en place du projet ROC qui vise la mise en place du tiers-payant à l’hôpital.

La révolution de la dématérialisation des échanges entre les établissements et les assureurs complémentaires est en marche. Le projet ROC (remboursement des organismes complémentaires) veut faire oublier les factures papier et les échanges de fax avec l’hôpital. Des échanges normés, tout au long du séjour de l’assuré, vont permettre en temps réel de vérifier les droits au tiers payant et le montant du reste à charge de l’assuré. Voulu par les pouvoirs publics, le projet ROC constitue un volet incontournable de l’amélioration de la gestion et de la maîtrise des dépenses de santé, car les soins hospitaliers constituent un poste de dépenses important et en forte augmentation ces dernières années. Avec le projet ROC, plus de fax et de papiers comme c’est encore souvent le cas, mais des échanges dématérialisés. L’enjeu est de taille : tous les ans, de l’ordre de 3,5 millions de factures sont émises par l’hôpital.

Le projet ROC garantit le paiement des factures à l’hôpital

 

Les avantages de ce lourd projet sont nombreux. L’incitation à la pratique du tiers payant aboutit à une garantie du paiement pour l’établissement. Il permet aussi de simplifier les démarches et doit aboutir à une réduction des coûts de gestion et des délais de règlement des factures. Le projet va concerner dans un premier temps l’hospitalisation publique et les établissements privés à but non lucratif (PNL).

Le projet ROC aura des retombées positives pour les autres parties impliquées. Chez les AMC (organismes complémentaires) les coûts de gestion seront réduits et les échanges sur l’existence des droits au tiers payant fiabilisés. Aujourd’hui de nombreuses procédures d’opposition à tiers détenteur (OTD) sont générées au regard des difficultés à identifier les bénéficiaires, à rapprocher les factures des prises en charge et sont une charge pour les complémentaires de santé. Avec des échanges en temps réels, ce cas de figure ne devra plus se produire. De son côté, l’assuré bénéficiera d’une meilleure information sur son reste à charge. Et bien entendu, comme il réglera son reste à charge à la sortie de l’hôpital, le recouvrement de la part « assuré » des séjours va s’améliorer.

Tiers payant et projet ROC : le reste à charge en temps réel

 

L’objectif visé par le projet ROC est de connaître au plus tôt le reste à charge de l’assuré et de ne pas le laisser quitter l’établissement sans avoir réglé sa part. Il nécessite des échanges dématérialisés et en temps réels. Certains opérateurs de tiers payant ont franchi une première étape en mettant à disposition de l’hôpital un portail de demande de prise en charge qui permet déjà aux établissements hospitaliers qui le souhaitent de s’affranchir de la demande de prise en charge papier. Demain, la demande de prise en charge se fera directement à partir du logiciel de l’établissement hospitalier.

Tous les acteurs du tiers payant devront alors être capables de répondre à des demandes de prise en charge dématérialisée émanant de l’hôpital. Les assureurs complémentaires et les mutuelles qui n’ont pas confié cette mission à un tiers spécialisé devront être en capacité de recevoir et de traiter 24 heures sur 24 les données qui leur sont transmises.

Passer par un opérateur spécialisé permet de se défaire de cette difficulté. La mutuelle qui choisit de faire appel à un spécialiste du tiers payant n’a plus non plus à se soucier de savoir quand précisément le projet va aboutir. La trajectoire du projet ROC est en effet connue, mais son échéance doit encore être précisée. Cet intermédiaire peut alors assurer la montée en charge du déploiement ROC vis-à-vis des différentes pratiques des établissements sur le terrain, ce qui est non négligeable pour un assureur complémentaire en terme d’investissements techniques et financiers .

Pour avoir plus d’informations sur ce sujet, les équipes de Cegedim Insurance Solutions sont à votre disposition pour répondre à vos questions.

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Par Cegedim