La délégation de gestion en assurance santé est une pratique qui se démocratise de par les nombreux avantages que cela offre aux assureurs, mutuelles ou encore instituts de prévoyance. Ceci dit, cette pratique n’est pas anodine tant elle est stratégique pour la satisfaction client, et de fait pour leur rétention. C’est pourquoi il est indispensable de mettre en place des bonnes pratiques pour assurer une gestion déléguée efficace.

 

  • Définir un périmètre clair entre l’assureur santé et le délégataire

 

Cela va sans dire mais c’est encore mieux en le disant. La validation conjointe du périmètre et des Rôles et Responsabilités est une étape indispensable et nécessaire, à la fois au moment de la conclusion du contrat mais aussi en phase de cadrage du projet. En effet, cela permet de s’assurer qu’il n’y ait pas d’incompréhensions entre les deux parties, et que le démarrage projet puisse être effectué dans les meilleures conditions possibles.

Si l’on prend l’exemple d’une gestion partielle, il faudra notamment s’accorder sur la partie en charge de la relation client afférente aux prestations, ou encore de la gestion des flux 929 (qui impactera fortement le taux de noémisation du portefeuille) …

 

  • Définir une gouvernance adaptée et évolutive entre l’assureur santé et le délégataire

 

Il est important de différencier le mode opératoire pendant la phase de projet puis pendant la phase de fonctionnement. Le but étant d’instaurer des instances qui permettront de faire le point formel sur le projet ou le fonctionnement courant : partage des activités respectives, mise en œuvre du plan d’action, difficultés rencontrées…

Il conviendra notamment de définir :

  • - Plusieurs niveaux de gouvernance si besoin : comités de pilotage et comités projet…

 

  • - La fréquence de réunions, qui peut être évolutive selon l’avancement du projet

 

  • Faciliter la communication entre l’assureur santé et le délégataire

 

Les éléments clés pour assurer une bonne communication entre les deux parties seront de :

  • - Définir un point de contact principal chez chacune des parties

 

  • - Favoriser une communication transparente et fluide, et ne pas attendre les comités de pilotage pour faire remonter les dysfonctionnements

 

  • - Construire une relation de confiance entre le client et le prestataire

 

  • Définir clairement les livrables requis par l’assureur santé

 

Cela fait principalement référence aux reportings (réguliers et transparents) que le délégataire de gestion doit fournir à l’assureur santé. Ils sont en général de deux types :

  • - Le reporting technique : il transmet toutes les données nécessaires à l’assureur pour le pilotage technique du portefeuille.

 

  • - Le reporting opérationnel : des informations de type flux entrants, délais de traitement, respect de la qualité, respect des engagements… doivent faire l’objet d’une communication régulière, et doivent être partagées durant les comités.

 

En supplément, il sera important d’intégrer un livrable de veille : règlementaire, marché et technologique.

  • - La veille règlementaire servira à anticiper les changements lourds et obligatoires pour l’assureur

 

  • - La veille de marché servira à mettre en place de nouveaux services qui répondent à des besoins clients (sur le sujet de la prévention par exemple)

 

  • - La veille technologique, sur des sujets variés tels que robotisation, intelligence artificielle, Big Data…, permettra de gérer l’innovation et de favoriser les mesures d’amélioration, les gains de productivité, les services différenciants…

 

  • Sécuriser le contrat entre l'assurance et le délégataire de gestion

 

En plus de l'obligation de conformité, le contrat doit intégrer l’ensemble des dispositions classiques, et être très pointu sur deux clauses spécifiques :

  • - Les clauses d’audit : audit client, audit de l’ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et résolution) et CAC (Commissaires Aux comptes), respect des lois CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) / RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) …

 

  • - Les clauses de réversibilité : en cas de rupture du contrat par l’une ou l’autre des parties avant échéance, incluant les motifs de rupture et les obligations respectives. Par ailleurs il est important de définir les modalités de récupération des données assureur, et les opérations de fin de contrat : gestion des prestations, flux de demandes de remboursement…

 

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Par Cegedim